Mehr subdurale Hämatome unter Antithrombotika

Patienten mit gerinnungshemmender Therapie erleiden häufiger subdurale Blutungen. Das höchste Risiko besteht unter einer Kombination von Vitamin-K-Antagonist und Thrombozytenhemmer. Schon seit den 1980er-Jahren wird in Europa wie in den USA eine Zunahme von subakuten/chronischen Subduralhämatomen beobachtet. Diese Steigerung wird möglicherweise zum Teil durch den wachsenden Einsatz bildgebender Verfahren vorgetäuscht. Sie scheint aber auch die reale Folge von häufigeren und aggressiveren antithrombotischen Therapien zu sein, wie eine Fall-Kontroll-Studie aus Dänemark nahelegt. In der Studie waren Patienten mit subduralen Blutungen signifikant häufiger Anwender von Antithrombotika. Von den Einzelsubstanzen ging niedrig dosierte ASS mit dem geringsten Risiko einher, am höchsten war es mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA); Clopidogrel und direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) lagen dazwischen. „Fälle“ waren 10.010 Patienten, bei denen zwischen 2000 und 2015 erstmalig ein Subduralhämatom diagnostiziert worden war. 16,1% starben innerhalb von 30 Tagen nach Diagnosestellung. Als Kontrollen dienten 400.380 in Alter und Geschlecht übereinstimmende Personen aus der Allgemeinbevölkerung. Von den Patienten mit subduraler Blutung standen 47,3% unter gerinnungshemmender Therapie. VKA mit höchstem Risiko assoziiert Für jede Art von Antihrombotikum wurde ein erhöhtes Risiko für Subduralhämatome ausgemacht: ASS erhielten 26,7% der Patienten und 22,4% der Kontrollpersonen; unter Berücksichtigung der höheren Komorbidität in der Hämatomgruppe entsprach dies einem ASS-assoziierten Risikoanstieg um 24%. Unter Clopidogrel (5,0% der Patienten vs. 2,2% der Kontrollen) erhöhte sich das Blutungsrisiko um 87%, unter einem DOAK (1,0% vs. 0,6%) um 73%. Mit VKA (14,3% vs. 4,9%) war das Risiko sogar mehr als verdreifacht (369%). Die Höhe des Risikos war bei den meisten Substanzen weitgehend unabhängig von der Dauer der Therapie. Einzig bei ASS war ein inverser Zusammenhang festzustellen, d. h., das höchste Risiko bestand zu Beginn der Behandlung. Wurden zwei Antithrombotika gleichzeitig eingenommen, war eine Kombination aus ASS und Dipyridamol mit dem geringsten Risiko einer subduralen Blutung verbunden (+17%). Am komplikationsträchtigsten war die Gabe eines VKA zusammen mit ASS oder Clopidogrel; damit kletterte die Wahrscheinlichkeit auf das Vier- bzw- Achtfache. Zunahme tödlicher Blutungen Generell war der Zusammenhang zwischen antithrombotischer Therapie und subduralem Hämatom bei Frauen ausgeprägter als bei Männern. Das Alter hatte dagegen wenig Einfluss auf die Beziehung; lediglich der Gebrauch von ASS wurde mit zunehmendem Alter riskanter. Tödliche Subduralhämatome nahmen unter Antithrombotika stärker zu als nicht tödliche. Aus einer Subgruppenanalyse mit 936 Patienten ging außerdem hervor, dass unter ASS nur akute Subduralhämatome häufiger vorkommen, unter VKA dagegen sowohl akute als auch subakute/chronische Blutungen vermehrt auftreten. Korrelation mit steigender Inzidenz von Subduralhämatomen Die Inzidenz von subduralen Hämatomen war im Untersuchungszeitraum stark angestiegen, von 10,9 auf 19,0 pro 100.000 Personenjahre. Menschen über 75 waren besonders davon betroffen, bei ihnen ging die Quote von 55,1 auf 99,7 pro 100.000 Personenjahre hoch. Parallel dazu hatte die Verordnung von Antithrombotika zugenommen. Von 1000 Dänen wurden anfangs 31,0 und zum Ende 76,9 damit behandelt. Der Anteil der Einwohner mit mehr als einer gerinnungshemmenden Substanz erhöhte sich sogar von 2,6 auf 17,3 pro 1000. Die Studienautoren um David Gaist von der Universität in Odense vermuten daher einen kausalen Zusammenhang zwischen den beobachteten Veränderungen. „Die Studie unterstreicht, dass die massiven Verschiebungen bei der antithrombotischen Therapie von Älteren und der zunehmende Einsatz von aggressiveren antithrombotischen Regimen bereits einen erheblichen Effekt auf die Inzidenz von subduralen Hämatomen hatten.“

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